Intraneurale ganglioncysten: ontdekkingen in HMC die operaties veranderen
Intraneurale ganglioncysten: ontdekkingen in HMC die operaties veranderen
Neurochirurg Godard de Ruiter doet meer denken aan een ontdekkingsreiziger dan aan een arts. Op zijn scherm ontvouwt de MRI van de patiënt een wirwar van lijnen en kronkelende structuren. Zijn vinger stopt bij een bijna onzichtbare vertakking bij het kniegewricht.
“Dáár begint het probleem. Via deze smalle route sijpelt gewrichtsvloeistof de zenuw in en ontstaat een intraneurale ganglioncyste: zeldzaam, goedaardig, maar voor de patiënt allesbehalve onschuldig.”
“Dit is de sleutel: intraneurale ganglioncysten ontstaan vanuit een nabijgelegen gewricht.”
Ook naast zijn werk in het Neurocentrum van HMC blijft dit onderwerp hem bezighouden. Samen met een internationaal team duikt hij steeds dieper in de oorsprong van deze cysten. Hun werk levert een stroom aan publicaties op. De nieuwste, What’s New with Intraneural Ganglion Cysts?, laat zien hoe deze cysten op MRI scherper zichtbaar worden én gerichter behandeld kunnen worden.
Praten met De Ruiter voelt als binnenstappen in een wereld waar elk detail telt en niets vanzelfsprekend is.
De gewrichtstheorie van Spinner
De Ruiter geldt inmiddels als expert in de behandeling van intraneurale ganglioncysten. Maar wat zijn het precies?
“Intraneurale ganglioncysten zijn goedaardige vochtblaasjes in de buitenste laag van een zenuw,” legt De Ruiter uit. “Ze kunnen op de zenuw drukken en die verstoren. Dat merk je aan pijn, tintelingen, gevoelloosheid of spierzwakte. Soms zelfs aan een klapvoet.”
Jarenlang werd zo’n cyste simpelweg opengemaakt. De zwelling verdween. Even. Maar vaak kwam ze terug, omdat de oorzaak bleef zitten: een piepklein takje dat de zenuw verbindt met het gewricht.
Dat inzicht veranderde alles. In 2003 formuleerde neurochirurg Rob Spinner van de Mayo Clinic de gewrichtstheorie: cysten ontstaan doordat vloeistof uit een nabijgelegen gewricht via een klein zenuwtakje de hoofdzenuw binnendringt. Voor de behandeling is het cruciaal de verbinding tussen cyste en zenuw operatief te doorbreken. Als je dat doet, verlaag je de kans op terugkeer aanzienlijk.
Voor De Ruiter is deze theorie meer dan wetenschap. Spinner, de ontdekker van de theorie, begeleidde hem in 2004 tijdens zijn promotieonderzoek. Sindsdien zijn ze collega’s en bondgenoten in een zoektocht naar betere operatietechnieken die nog altijd doorgaat.
Het geiser-effect
De Ruiter en Spinner verzamelden acht opvallende cases van patiënten met intraneurale ganglioncysten en schakelden vakgenoten over de hele wereld in.
Wat ze ontdekten? Sommige cysten en hun verbinding met het kniegewricht zijn bijna niet te zien op een echo. Op een uitgebreide MRI, inclusief het gewricht, vallen ze veel beter op.
Nog een verrassende vondst: cysten groeien in fasen, niet ineens. “Er is zelfs sprake van een geiser-effect,” zegt De Ruiter. “Net als bij een geiser kan vloeistof plotseling onder hoge druk via het kleine gewrichtstakje de zenuw binnendringen. De cyste zwelt, krimpt en soms zo sterk dat hij op een MRI bijna verdwijnt, afhankelijk van de druk in het gewricht. Dat kan misleidend zijn: het lijkt alsof opereren niet nodig is, terwijl het probleem nog steeds aanwezig is.”
Slimmere operaties
“We gebruiken deze ontdekkingen om operaties slimmer en minder belastend te maken. Alleen het kleine takje naar het gewricht behandelen; cyste en zenuw laten we ongemoeid. Het draait om kennis van de anatomie. Het takje kan zelfs een kleinere aftakking naar een spier hebben. Soms spuiten we fluoresceïne in, zodat de cyste en vertakkingen tijdens de operatie direct zichtbaar worden.”
Verwijscentrum intraneurale ganglioncysten
De Ruiter: “We zijn nu hét verwijspunt voor intraneurale ganglioncysten.”
Voor dit onderwerp is De Ruiter een obsessieve detective. “Ik puzzel met wat er is, op zoek naar verklaringen voor een mysterie. Het voelt als ontdekkingsreiziger zijn, op weg naar het ‘Eureka’-moment, Grieks voor ‘we hebben het gevonden’.”
“Intraneurale ganglioncysten zijn zeldzaam, maar dankzij dit onderzoek zien we ze beter, begrijpen we ze beter én behandelen we ze beter.”
Wie verder wil kijken in deze wereld, kan de ontdekkingen van De Ruiter en zijn team volgen in deze wetenschappelijke publicatie:
Preoperative intra-articular fluorescein injection to detect the articular branch at surgery on a sural intraneural ganglion cyst at the ankle: illustrative case
De cyste ontstaat bij het gewricht tussen het scheenbeen (tibia, T) en het kuitbeen (fibula, F), het zogenoemde tibiofibulaire gewricht. Vanuit dit gewricht loopt een klein zenuwtakje naar de hoofdzenuw (nervus peroneus). Via dit kleine takje kan de cyste in de hoofdzenuw terechtkomen. Dat kan pijn veroorzaken en in sommige gevallen zelfs leiden tot uitval van de zenuw.
Toen men nog niet wist hoe dit precies ontstond, werd alleen de cyste in de hoofdzenuw behandeld. Tegenwoordig richt de behandeling zich op de oorzaak. Daarbij wordt de verbinding via het kleine zenuwtakje afgesloten door het takje af te binden en door te nemen.
Godard de Ruiter is sinds 2012 werkzaam als neurochirurg bij HMC. Hij is gespecialiseerd in operaties aan de wervelkolom en perifere zenuwen, en is binnen HMC verantwoordelijk voor de zorg rondom neurotrauma.